项目

教职工姓名

配偶姓名

备注

现工作单位

身份证号码

结婚证号码

入伍时间

配偶是否已享受下列房改优惠：

至今工龄

公房（  ）；租借公房（  ）；

至93年工龄

经济适用房（  ）；集资房（  ）

购房时职称

现在职称

购买经济

购房地址

购房时间

房产证号码

适用房情况

学校审核意见

（公章）2004年4月   日