学生

姓名

性别

出生

年月

民族

专业

年级

班级

入学

时间

家庭成员情况

姓 名

年龄

与本人

关系

工作或学习单位

家庭经济状况

户籍性质

□农村（含县镇）

□城市

主要

收入来源

家庭住址

邮编

联系电话

家庭人口总数

家庭

年收入

人均年收入

申请助学金的主要理由

申请人签名： 家长签名：　　　　　年　　月　　日

班级审核意见

班主任：　　　 签字

学校审核意见

及公示结果

负责人：　　　公章